3. Underernæring og uheldig legemiddelbruk

NIMs eldrerapport fra 2019 pekte på at det er en menneskerettslig utfordring at det er for lite kunnskap om kvaliteten på eldreomsorgen generelt, og at mange eldre er underernærte og/eller utsettes for uheldig legemiddelbruk.

NIM spør: Hva har skjedd siden sist?

3.1. Rettslige rammer

Retten til helse følger av FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) artikkel 12, som slår fast at alle har rett til den høyest oppnåelige helsestandard.⁶³Den internasjonale konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK), 993 UNTS 3 (16.12.1966), trådte i kraft 03.01.1976). ØSK art. 4 gir staten adgang til å gjøre inngrep i retten til helse dersom inngrepet har hjemmel i lov og kun i den utstrekning dette er forenlig med rettighetenes natur og med formål å fremme den allmenne velferd i et demokratisk samfunn, jf. bestemmelsens ordlyd. Rettighetens innhold er ikke nærmere angitt i konvensjonsteksten,⁶⁴I bestemmelsens andre ledd nevnes imidlertid fire målsetninger statene må jobbe for å oppnå eksplisitt, herunder forebygge, behandle og kontrollere epidemiske, endemiske, yrkesmessige og andre sykdommer, jf. bokstav c. Disse fire formålene kan peke på at det er opprettelsen av et helhetlig system for å ivareta en persons helse som er det avgjørende. men ØSK artikkel 2 nr. 2 sier at alle konvensjonens rettigheter skal sikres uten diskriminering. I tillegg har ØSK-komiteen avgitt en generell kommentar om retten til helse, hvor dette understrekes.⁶⁵ØSK-komiteen, General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), E/C.12/2000/4 (2000), avsn. 30. Diskrimineringsgrunnlaget «other status» antas å dekke helsetilstand. 

De øvrige rettighetene i konvensjonen kan bidra til å utpensle det nærmere innholdet i retten til helse. For eksempel kan retten til en tilstrekkelig levestandard (artikkel 11), som inneholder henvisninger til blant annet mat og husvære, være relevant for utøvelsen av retten til helse. Ifølge ØSK-komiteen er viktige komponenter i retten til helse tilgang til helsehjelp, rent vann og trygg mat, tilfredsstillende sanitærforhold og trygge ­­bo- og arbeidsforhold.⁶⁶Ibid., avsn. 4 og 11.

ØSK artikkel 12 er en innsatsforpliktelse for staten, som innebærer at staten kan oppfylle forpliktelsen gradvis, avhengig av hvilke ressurser den har tilgjengelig jf. ØSK artikkel 2 nr. 1. Dette er også understreket av ØSK-komiteen.⁶⁷Ibid., avsn. 30. Norge har relativt sett store økonomiske ressurser, noe som tilsier at det stilles høye krav når det gjelder oppfyllelse av rettigheter etter konvensjonen.

Slik det er redegjort for i kapittel 2, har man særlige rettigheter dersom man er frihetsberøvet. Som nevnt er det mange eldre med ulike former for demens eller demenslignende sykdommer som er lagt inn og må oppholde seg på institusjon under forhold som karakteriseres som frihetsberøvelse.

Etter EMK artikkel 5 fordrer et tvungent opphold på institusjon at staten sørger for at vedkommende får tilstrekkelig behandling. EMD har i sin praksis understreket betydningen av behandlingsaspektet i EMK artikkel 5.⁶⁸Se Rooman v. Belgia (18052/11). Saken gjaldt en pasient som var innlagt på psykiatrisk avdeling. EMDs uttalelser knytter seg imidlertid mer generelt til kriteriet «unsound mind» og er av prinsipiell karakter, som betyr at de får relevans også for andre tilstander som faller inn under «unsound mind»-begrepet. Myndighetene har en forpliktelse til å sikre adekvat og individualisert behandling. Dette er en forutsetning for at frihetsberøvelsen anses lovlig. EMD uttaler i den forbindelse at «there exists a close link between the “lawfulness” of the detention of persons suffering from mental disorders and the appropriateness of the treatment provided for their mental condition. […]».⁶⁹Rooman v. Belgia, avsn. 208.

Domstolen viser videre til at all frihetsberøvelse med grunnlag i vilkåret «unsound mind» må ha et terapeutisk formål, som tar sikte på å helbrede eller minke symptomer på den underliggende lidelsen, og begrense eller kontrollere den innlagtes skadepotensial.⁷⁰ Rooman v. Belgia, avsn. 205 og 208. Det er etter NIMs syn naturlig å se tilgang til mat og riktige legemidler som en forutsetning for en adekvat og individualisert behandling av en frihetsberøvet dement person på sykehjem.

Dersom en person gis utilstrekkelig medisinsk behandling under tvungent opphold på en institusjon, kan dette også etter en samlet vurdering være i strid med forbudet mot nedverdigende eller umenneskelig behandling etter EMK artikkel 3. Dette beror i så fall på en helthetsvurdering av situasjonen, der momenter som alder, helsetilstand, øvrige sårbarheter og forholdene ellers på institusjonen er sentrale.⁷¹Blokhin v. Russland (47152/06) avsn. 136 og L.R v. Nord-Makedonia (38067/15) avsn. 71. Momenter som underernæring og legemiddelproblematikk vil dermed kunne være relevante momenter i helhetsvurderingen under EMK artikkel 3.

Et viktig rettslig rammeverk i intern norsk rett for å sikre at sårbare eldre får riktig ernæring og medisinering er pasient- og brukerrettighetsloven som gir rett på helse- og omsorgshjelp, både fra spesialisthelsetjenesten og fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Videre sier helsepersonelloven § 4 at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes. Både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er gjennom lovverket pålagt å tilby og yte helsehjelp som er forsvarlig.⁷²Se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

3.2. Tiltak fra myndighetene

I 2018 lanserte regjeringen stortingsmeldingen Leve hele livet.⁷³Meld. St. 15 (2017-2018). Formålet med meldingen var blant annet å bidra til at eldre får flere gode leveår og får helsehjelpen de trenger når de har behov for den. Blant meldingens fem innsatsområder var mat og måltider, samt helsehjelp. Regjeringen har forlenget reformperioden ut 2024. I løpet av 2023 vil regjeringen lansere stortingsmeldingen Bo trygt hjemme, som vil bygge videre på arbeidet i forrige reform.⁷⁴Regjeringen, Ny reform skal gjøre det trygt for eldre å bo lenger hjemme, hentet 02.05.2023.

Siden NIMs forrige rapport har myndighetene blant annet:

• Lansert strategien God og riktig mat hele livet, som skal bidra til bedre kosthold og ernæring for eldre på sykehjem og eldre som mottar hjemmetjenester.⁷⁵Helse- og omsorgsdepartementet, God og riktig mat hele livet: Nasjonal strategi for godt kosthold og ernæring hos eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester, 06.05.2021. Strategien inneholder tre innsatsområder: systematisk ernæringsarbeid, tilstrekkelig og riktig kompetanse, og en mat- og ernæringsoppfølging som er tilpasset brukernes individuelle behov og ønsker.
• Lagt frem oppdaterte nasjonale retningslinjer om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang⁷⁶Helsedirektoratet, Nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang, 28.09.2022. og retningslinjer om forebygging og behandling av underernæring.⁷⁷Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, 14.03.2022.
• Iverksatt en ny femårsperiode for det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet (2019–2023), som er forankret i en egen handlingsplan.⁷⁸Helsedirektoratet, Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring 2019-2023. Blant programmets tallfestede mål er å øke andelen langtidsbeboere på sykehjem som har fått en legemiddelgjennomgang siste 12 måneder til minst 90 prosent innen 2023, og redusere andelen uten rapportering til fem prosent i samme periode.⁷⁹Ibid., s. 12.
• Satt i gang utprøving av Pasientens legemiddelliste (PLL), som skal gi tilgang til oppdatert informasjon om en pasients legemiddelbruk på tvers av primær- og spesialisthelsetjenesten.⁸⁰Direktoratet for e-helse, Utprøving av pasientens legemiddelliste (22.05.2022), hentet 30.05.2023. Fra og med 2024 er det planlagt oppstart for nasjonal innføring av systemet.

3.3. Utvikling i kunnskapsgrunnlaget – underernæring

Stortingsmeldingen Leve hele livet, som ble omtalt i NIMs forrige eldrerapport, pekte på at rundt en tredjedel av eldre pasienter på sykehus og i kommunale helse- og omsorgstjenester underernært eller har risiko for underernæring. Dette kan igjen gi økt risiko for fall, sykehusinnleggelser, trykksår, manglende tilheling av sår og i verste fall død. I tillegg kan underernæring føre til forverring av funksjonsevne og øke behovet for helsetjenester.⁸¹Meld. St. 15 (2017-2018), s. 105.

Underernæring er fremdeles et omfattende problem i eldreomsorgen. Alle pasienter skal vurderes for risiko for underernæring ved innleggelse på sykehjem og ved oppstart av helse- og omsorgstjenester.⁸²Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring. Ifølge tall fra Helsedirektoratet fra 2021 har i underkant av halvparten av eldre over 67 år med langtidsopphold på sykehjem fått en slik vurdering i løpet av de siste 12 månedene.⁸³Helsedirektoratet, Oppfølging av risiko for underernæring hos beboere på institusjon (23.06.2022), hentet 03.05.2023. Andelen har holdt seg relativt stabil de senere årene. Samtidig viser tallene at andelen som har risiko for underernæring blant de som er kartlagt, har økt jevnt de senere årene, og utgjorde i 2021 i overkant av 45 prosent. Blant hjemmeboende som mottar helsetjenester ble ernæringsstatus kartlagt blant omtrent 18 prosent, en økning på tre prosentpoeng sammenlignet med 2017.⁸⁴Helsedirektoratet, Oppfølging av risiko for underernæring hos hjemmeboende (23.06.2022), hentet 03.05.2023. Også blant disse pasientene har andelen med ernæringsmessig risiko økt over flere år.

Senter for omsorgsforskning utga i februar 2023 en rapport om ufullstendig helse- og omsorgshjelp på sykehjem, på oppdrag for Helsedirektoratet.⁸⁵Olsen, R. m.fl., Ufullstendig helse- og omsorgshjelp og kompetansebehov i sykehjem (Oslo: Senter for omsorgsforskning, rapport nr. 1, 2023). Rapporten fant at «det å utelate helse- og omsorgshjelp er vanlig blant ansatte i sykehjemmene».⁸⁶Ibid., s. 6. Også omsorgsoppgaver som assistanse ved måltider utelates relativt hyppig. Manglende pleie forklares av sykehjemslederne blant annet med travelhet, tilstander hos pasientene, lav kontinuitet i personalgruppen og manglende kompetanse.

3.4. Utvikling i kunnskapsgrunnlaget – uheldig legemiddelbruk

I NIMs forrige eldrerapport ble det pekt på at eldre ofte utsettes for uheldig legemiddelbruk i form av over- og feilmedisinering, og at det er varierende i hvilken grad det gjennomføres en legemiddelgjennomgang på sykehjem. En doktoravhandling fra 2018 fant blant annet at 35 prosent av de hjemmeboende eldre og 44 prosent av de undersøkte sykehjemsbeboerne brukte minst ett potensielt uheldig legemiddel fast.⁸⁷ Nyborg, G., Strand., J. og Brekke, M., “Inappropriate prescribing for the elderly – A modern epidemic?”, European Journal of Clinical Pharmacology 68, nr. 7 (2012). Ifølge Leve hele livet kan aggressiv legemiddelbehandling gjøre mer skade enn nytte, og det er derfor viktig at legemiddelbruken følges nøye opp med regelmessige kontroller og legemiddelgjennomganger.⁸⁸Meld St. 15 (2017-2018), s. 125.

I januar 2023 ble det publisert en doktoravhandling om foreskriving av psykofarmaka i norske sykehjem fra innleggelse og over tid.⁸⁹Callegari, E., Psychotropic drug use in older adults living in nursing homes – Associations with clinical symptoms and the effect of a structured drug review. Doktorgradsavhandling, Universitetet i Oslo, 2023. Psykofarmaka er en samlebetegnelse for legemidler som brukes i behandling av psykiske lidelser. Psykofarmaka deles blant annet inn i antipsykotika, antidepressiver, angstdempende midler, hypnotika og sedativa, og sentralstimulerende midler. Se Store medisinske leksikon, Psykofarmaka (22.02.2022), hentet 12.05.2023. Avhandlingen konkluderte med at foreskriving av psykofarmaka økte de første seks månedene etter innleggelse, og holdt seg høy i etterfølgende år. Ved innleggelse brukte seks av ti beboere minst en form for psykofarmakum. Tre år etter innleggelse hadde andelen økt til syv av ti beboere. Blant disse medikamentene var antidepressiva de mest foreskrevne.

Andelen sykehjemsbeboere som har fått en gjennomgang av legemidler de siste 12 månedene har økt noe mellom 2017 og 2021, fra 49,5 til 56,6 prosent.⁹⁰Helsedirektoratet, Sykehjemsbeboere som har fått legemiddelgjennomgang siste 12 måneder (23.06.2022), hentet 03.05.2023. Eksisterende tallgrunnlag sier imidlertid ikke noe om effekten av legemiddelgjennomgangene. Et av funnene i den overnevnte avhandlingen var at et av de mest brukte verktøyene for legemiddelgjennomgang blant eldre på sykehjem (NorGeP-NH), hadde begrenset effekt på beboernes livskvalitet, fysiske og psykiske helsetilstand og foreskrivninger. Effekten av verktøyet i klinisk praksis har aldri blitt testet tidligere.⁹¹Callegari, E., Psychotropic drug use in older adults living in nursing homes – associations with clinical symptoms and the effect of a structured drug review, s. 115.

I 2020 ble det publisert en studie om feilmedisinering på norske sykehus, basert på tall fra 2016 og 2017.⁹² Mulac, A., m.fl., “Severe and fatal medication errors in hospitals: findings from the Norwegian Incident Reporting System”, European Journal of Hospital Pharmacy 28, nr. 1 (2020). Studien fant blant annet at pasienter over 65 år utgjør halvparten av tilfellene med alvorlige skader eller død som følge av feilmedisinering på sykehus. Dette knyttes til at eldre bruker mer medisiner enn andre pasientgrupper.

3.5. Menneskerettslige utfordringer

NIMs vurdering er at underernæring og uheldig legemiddelbruk i eldreomsorgen fremdeles er en menneskerettslig utfordring.

Mange eldre som mottar helse- og omsorgstjenester kartlegges fremdeles ikke for risiko for undernæring og får ikke en gjennomgang av egen legemiddelbruk. Manglende kunnskap gjør at det er vanskelig å adressere problematikken med adekvate tiltak. Samtidig viser kunnskapsgrunnlaget at mange opplever undernæring og uheldig legemiddelbruk. Dette kan utfordre rettighetene nedfelt i ØSK artikkel 12.

Den beskrevne situasjonen kan også utfordre rettigheter i EMK. Et krav etter EMK artikkel 5 om frihetsberøvelse er at en person som holdes tilbake på institusjon mot sin vilje får individtilpasset og adekvat behandling. Tilstrekkelig ernæring og adekvat legemiddelbehandling er avgjørende for å kunne stadfeste at for eksempel en tvangsinnlagt person på sykehjem holdes der i tråd med kravene som stilles etter EMK artikkel 5. Underernæring og feilmedisinering er også elementer i den helhetsvurderingen som må gjøres for å avgjøre om noen holdes under så alvorlige forhold at situasjonen når opp til den alvorlighetsgrad som kreves for å kunne konstatere brudd på EMK artikkel 3 om forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling.

De senere årene er det satt i verk en rekke tiltak fra myndighetene for å møte disse utfordringene, og flere er planlagt. Det som er av menneskerettslig betydning er om tiltakene er effektive for å bedre eldres helsetilstand. NIM stiller spørsmål ved om det er mulig å nå målet om at 90 prosent av langtidsbeboere på sykehjem skal ha fått en legemiddelgjennomgang siste 12 månedene innen 2023, gitt at tallene viser at andelen som hadde fått slik gjennomgang kun økte fra 49,5 til 56,6 prosent i årene 2017-2021. Det er også mye som tyder på at det er et forbedringspotensial i hvilke verktøy som brukes ved legemiddelgjennomgang. Andelen som kartlegges for underernæring er vedvarende lav, på tross av tiltak for å adressere problematikken. Det er derfor avgjørende at det utvikles tiltak som fører til en faktisk endring i eldres ernæringstilstand og legemiddelbruk.